DRG-Systeme international: Wie Krankenhäuser in verschiedenen Ländern finanziert werden – und was das für Ärzte bedeutet

Was sind DRGs – und warum wurden sie eingeführt?

Das Konzept der Diagnosis Related Groups (DRG) wurde in den 1970er-Jahren an der Yale University in den USA entwickelt. Die Grundidee ist einfach: Statt Krankenhäusern für jeden einzelnen Behandlungstag zu bezahlen (Tagespflegesatz), erhält die Klinik eine Pauschale pro Behandlungsfall – abhängig von der Diagnose, den durchgeführten Maßnahmen und dem Schweregrad. Die Ziele waren klar: Effizienz steigern, Fehlanreize zur künstlichen Liegezeit-Verlängerung beseitigen und die Krankenhauskosten beherrschbar machen.

Deutschland: Das G-DRG-System und seine Probleme

In Deutschland werden rund 1.800 DRG-Gruppen unterschieden. Jede Gruppe hat ein Relativgewicht, das multipliziert mit dem Landesbasisfallwert (aktuell ca. 3.800 bis 4.100 Euro je nach Bundesland) die Vergütung ergibt. Das System hat ein massives strukturelles Problem geschaffen: Es setzt starke Anreize zur Mengenausweitung. Mehr Fälle bedeuten mehr Geld. Das hat dazu geführt, dass Deutschland bei Hüftgelenksersatz mit 294 Operationen pro 100.000 Einwohner deutlich über dem OECD-Schnitt von 167 liegt (OECD-Studie 2021).

Gleichzeitig wurden viele Abteilungen, die medizinisch notwendig aber DRG-technisch unattraktiv sind – Geburtshilfe, Neonatologie, Psychiatrie, Geriatrie – systematisch benachteiligt. Krankenhäuser schließen genau diese Abteilungen, weil sie nicht profitabel sind. Das Ergebnis: strukturelle Unterversorgung dort, wo sie am wenigsten tragbar ist. Seit 2022 arbeitet Deutschland an einer grundlegenden Reform: Das Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) von 2024 setzt erste Schritte zu mehr Vorhaltefinanzierung um – aber die Umsetzung wird Jahre dauern.

Frankreich: Ein hybrides System mit Lehrfunktion

Frankreich hat 2004 ebenfalls ein DRG-basiertes System eingeführt – die Tarification à l’Activité (T2A). Aber Frankreich hat eine wichtige Ergänzung: Missions d’Intérêt Général (MIG) – feste Zuschläge für gemeinwohlorientierte Aufgaben wie Notaufnahmen, Ausbildung, Forschung und seltene Erkrankungen. Diese werden separat finanziert, unabhängig von der Fallzahl. Das reduziert den Druck auf Abteilungen, die strukturell wichtig aber DRG-technisch unattraktiv sind.

USA: Das komplexeste und teuerste System der Welt

Die USA haben kein einheitliches Krankenhausfinanzierungssystem – stattdessen ein Nebeneinander von Medicare (DRG-basiert für über 65-Jährige, 1983 als weltweit erstes DRG-System eingeführt), Medicaid (staatlich finanziert, bundesstaatlich unterschiedlich), privaten Versicherungen (die individuell mit Krankenhäusern verhandeln) und Selbstzahlern.

Die USA geben mit ca. 17 Prozent des BIP doppelt so viel für Gesundheit aus wie Deutschland (ca. 12 Prozent), ohne bessere Gesundheitsergebnisse. Krankenhäuser haben gigantische Administrations-Abteilungen: Eine Studie im New England Journal of Medicine schätzte, dass administrative Kosten 34 Prozent der US-Krankenhausausgaben ausmachen. Für Ärzte bedeutet das: Mehr als zwei Stunden pro Tag administrative Aufgaben laut AMA-Studie 2023 – doppelt so viel wie in Deutschland.

Schweden: Globalbudgets plus integrierte Versorgung

Schweden finanziert seine Krankenhäuser überwiegend über die 21 Regioner, die Steuern erheben und die Gesundheitsversorgung eigenverantwortlich organisieren. Das Finanzierungsmodell kombiniert Globalbudgets (feste Budgets pro Zeitraum) mit leistungsbezogenen Anteilen. Schweden hat bewusst auf ein reines DRG-System verzichtet. Viele schwedische Regionen nutzen stattdessen Integrated Care Models, bei denen das Budget für eine definierte Bevölkerungsgruppe vergeben wird – unabhängig von der Fallzahl. Das setzt Anreize zur Prävention und reduziert Mengenausweitung.

Australien: Das Original und seine Weiterentwicklung

Australien ist das Geburtsland des DRG-Systems, das Deutschland importiert hat – aber Australien hat es seitdem weiterentwickelt. Das australische Activity Based Funding (ABF) unterscheidet strikt zwischen Akutversorgung, psychiatrischer Versorgung, Rehabilitation und subakuter Versorgung, mit je eigenen Vergütungssystemen. Besonders bemerkenswert: Australien hat explizite Zuschläge für geographische Isolation eingebaut – Krankenhäuser in abgelegenen Regionen erhalten Gewichtungszuschläge, um sicherzustellen, dass die Versorgung auch dort wirtschaftlich möglich ist.

Japan: Tagespauschalen und Rekord-Liegezeiten

Japan ist international ein Sonderfall: Es hat eine Mischung aus Tagespauschalen und Einzelleistungsvergütung (Fee-for-Service). Das Ergebnis: Japan hat mit durchschnittlich 29 Krankenhaustagen die längsten Liegezeiten im OECD-Vergleich (Deutschland: 7,5 Tage, OECD-Schnitt: 8,1 Tage). Gleichzeitig hat Japan mit 13 Krankenhausbetten pro 1.000 Einwohner die höchste Bettenquote aller OECD-Länder (Deutschland: 8 Betten, OECD-Schnitt: 4,4). Das System ist ineffizient – aber politisch schwer zu reformieren.

Was bedeutet das Finanzierungssystem konkret für Ärzte?

Das Finanzierungssystem eines Krankenhauses prägt den Berufsalltag von Ärzten unmittelbar. In DRG-dominierten Systemen wie Deutschland oder den USA steht der Arzt unter konstantem Druck, Patienten möglichst schnell zu entlassen und möglichst viele Fälle zu behandeln. Dokumentation und Kodierung werden zu Kernaufgaben. In Systemen mit stärkeren Globalbudgets oder integrierten Versorgungsmodellen (wie in Teilen Schwedens) haben Ärzte mehr Freiheit, Patienten so lange zu behandeln, wie es medizinisch sinnvoll ist – ohne direkten finanziellen Druck auf die Verweildauer. Arzt-Burnout ist in diesen Systemen tendenziell niedriger, weil administrative Aufgaben reduziert sind.