Niedergelassen oder angestellt? Wie andere Länder die Frage lösen, die deutschen Ärzten Kopfzerbrechen bereitet

Deutschland: Die strikte Sektorentrennung und ihre Folgen

Deutschland kennt seit den Anfängen der gesetzlichen Krankenversicherung eine strikte Trennung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung. Niedergelassene Vertragsärzte behandeln Patienten in Praxen und werden über die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) vergütet. Krankenhausärzte behandeln stationäre Patienten und werden über DRG-Fallpauschalen vergütet. Beide Welten sind administrativ, rechtlich und finanziell weitgehend getrennt.

Diese Trennung hat Vor- und Nachteile. Der Vorteil: Klare Zuständigkeiten und historisch gewachsene Strukturen, die für Patienten gut zugänglich sind. Der Nachteil: Schnittstellen-Probleme, doppelte Diagnostik und ineffiziente Kommunikation zwischen Praxis und Klinik. Ein Patient, der im Krankenhaus behandelt wurde, muss nach der Entlassung oft alle Untersuchungen in der Praxis wiederholen lassen, weil die Informationsübermittlung schlecht funktioniert.

Für Ärzte bedeutet die Trennung: Die Entscheidung für Niederlassung oder Anstellung ist in Deutschland weitgehend irreversibel und hat tiefgreifende Konsequenzen für Einkommen, Arbeitsalltag, Renteansprüche und Karrierewege. Niedergelassene Ärzte sind Selbständige und zahlen in die ärztliche Versorgungswerk-Rente ein, angestellte Ärzte in die gesetzliche Rentenversicherung oder Betriebsrenten.

Niederlande: Das Modell der freien Fachärzte (Vrijgevestigden)

Die Niederlande haben historisch ein System entwickelt, das die Stärken von Niederlassung und Anstellung kombiniert. Bis in die 2010er-Jahre waren niederländische Fachärzte überwiegend als sogenannte Vrijgevestigde Specialisten organisiert – freie Fachärzte, die als Selbständige in Maatschappen (Ärztegemeinschaften) an Krankenhäusern tätig waren. Sie hatten Büros und Praxisräume im Krankenhaus, waren aber nicht angestellt, sondern bekamen Honorare für ihre Leistungen.

Dieses Modell bot enorme Einkommenschancen: Spezialisten verdienten im Schnitt 300.000 bis 500.000 Euro jährlich. Aber es schuf auch Fehlanreize – Mengenausweitung, mangelnde Zusammenarbeit und intransparente Einkommensstrukturen. Seit einer Reform 2015 wurden die meisten freien Fachärzte in ein Dienstleistungsverhältnis (loondienst) überführt: Sie sind nun Angestellte mit hohen, aber gedeckelten Gehältern von 180.000 bis 250.000 Euro. Das Modell der vrijgevestigde Specialisten existiert noch, ist aber stark zurückgegangen.

Interessant für den Vergleich: In den Niederlanden gibt es keine strikte Sektorentrennung wie in Deutschland. Fachärzte können sowohl ambulante als auch stationäre Patienten behandeln – im selben Krankenhaus, oft in denselben Räumlichkeiten. Das macht Schnittstellenprobleme zwischen ambulant und stationär deutlich geringer.

Schweden: Fast ausschließlich Anstellung

In Schweden ist die Frage Niederlassung vs. Anstellung in der Regel gar keine Frage – fast alle Ärzte sind angestellt. Der öffentliche Sektor dominiert: Rund 90 Prozent aller schwedischen Ärzte arbeiten in regionalen Gesundheitssystemen (Regioner) als Angestellte. Die Idee einer privaten Praxis als niedergelassener Vertragsarzt ist in Schweden deutlich weniger verbreitet als in Deutschland, obwohl sie grundsätzlich möglich ist.

Das hat klare Vorteile: klare Karrierepfade, gute Sozialleistungen, keine unternehmerischen Risiken. Der Nachteil: Einkommensobergrenzen und wenig Spielraum für außerordentliches Einkommen. Das Durchschnittseinkommen eines schwedischen Facharztes liegt bei 85.000 bis 120.000 Euro jährlich – das ist gut, aber im internationalen Vergleich nicht außerordentlich hoch. Wer Spitzengehälter will, muss in Schweden in den privaten Sektor wechseln oder das Land verlassen.

UK: NHS-Anstellung und private Parallelstruktur

Das britische NHS-System kennt formal eine klare Anstellungsstruktur: Ärzte sind NHS-Angestellte. Aber in der Praxis ist es komplizierter. Viele NHS-Consultants (Fachärzte) haben sogenannte Merit Awards und üben parallel eine Privatpraxis aus – sie behandeln NHS-Patienten in ihrer Arbeitszeit, aber auch Privatpatienten in ihrer Freizeit, oft im selben Krankenhaus in spezifischen Privatepatientenzonen.

Dieses Modell ist in Deutschland wegen des Standesrechts undenkbar, in Großbritannien aber gängige Praxis. Ein renommierter Chirurg im NHS verdient als Angestellter 105.000 bis 140.000 Pfund – kann aber durch Privatpatienten-Honorare das Einkommen auf 300.000 bis 500.000 Pfund steigern. Die Privatpatientenpraxis ist in UK stark auf spezialisierte Metropolenbereiche konzentriert und nicht für alle NHS-Ärzte zugänglich.

USA: Das Spektrum der Praxismodelle

Die USA bieten das vielfältigste Spektrum an Praxisformen. Amerikanische Ärzte können in Solo Practice (Einzelpraxis), Group Practice (Gemeinschaftspraxis), Health Maintenance Organizations (HMOs, ähnlich Managede-Care-Modellen), als Hospital Employed Physicians (Krankenhausangestellte) oder in Academic Medical Centers (Universitätskliniken) arbeiten.

Ein deutlicher Trend der letzten 15 Jahre: Immer mehr US-Ärzte wählen die Anstellung statt die Selbständigkeit. Laut einer AMA-Umfrage von 2024 sind erstmals mehr als 50 Prozent der US-amerikanischen Ärzte angestellt – ein historischer Wendepunkt. Die Gründe: steigende administrative Last für selbständige Ärzte, sinkende Erstattungssätze durch Versicherungen, und der Wunsch nach Work-Life-Balance, die selbständige Praxisinhaber kaum haben.

Selbständige Ärzte in den USA verdienen im Schnitt 30 bis 50 Prozent mehr als angestellte Kollegen – aber arbeiten auch mehr, haben mehr administrative Verantwortung und tragen das Malpractice-Risiko stärker selbst. Die Burnout-Raten bei selbständig praktizierenden US-Ärzten sind deutlich höher als bei angestellten.

Japan: Hierarchische Krankenhausstrukturen und seltene Niederlassung

In Japan sind die meisten Ärzte zunächst in Krankenhäusern angestellt – oft in akademischen Einrichtungen, wo sie unter einem Professor arbeiten und akademische Karriere und klinische Tätigkeit verbinden. Niederlassungen kommen vor allem gegen Ende der Karriere vor: Viele japanische Ärzte eröffnen nach 20 bis 30 Jahren Krankenhausarbeit eine eigene Klinik (Klinikum) oder Praxis (Diagnostikzentrum). Diese Praxen sind oft auf ambulante Diagnostik und Routineversorgung spezialisiert.

Das japanische System kennt keine starre Sektorentrennung wie Deutschland: Patienten können sich direkt an Krankenhäuser wenden, auch für ambulante Versorgung. Das führt zu Übernutzung von Krankenhäusern für Routinefälle, ist aber für Ärzte insofern interessant, als die ambulant/stationär-Grenze fließend ist.

Australien: Dual-Practice als Normalfall

Australien hat ein besonders interessantes Modell: Viele Fachärzte arbeiten Dual Practice – sie sind sowohl im öffentlichen System (als Visiting Medical Officers mit Honorarvertrag) als auch in der Privatpraxis tätig. Das öffentliche System in Australien bezahlt Fachärzte nicht als Angestellte, sondern mit Honorarverträgen für ihre Leistungen im öffentlichen Krankenhaus. Parallel dazu können und dürfen sie Privatpatienten in eigenen Praxen oder privaten Krankenhäusern behandeln.

Dieses Modell kombiniert Sicherheit (öffentliche Vergütung) mit Aufwärtspotenzial (Privatpatienten-Einnahmen). Es ist der Hauptgrund, warum australische Fachärzte im internationalen Vergleich zu den best verdienenden gehören. Aber es schafft auch Spannung: Öffentliche Patienten warten oft länger auf Termine bei Spezialisten, weil diese ihre Zeit zwischen öffentlicher und privater Tätigkeit aufteilen.

Welches Modell passt für wen?

Der internationale Vergleich zeigt, dass es kein universell richtiges Modell gibt. Wer Autonomie, Unternehmertum und potenziell höheres Einkommen priorisiert, ist in Praxismodellen (Deutschland, Australien, USA) besser aufgehoben. Wer Sicherheit, Work-Life-Balance und geringere administrative Last sucht, findet das in angestellten Modellen (Schweden, Niederlande). Und wer beides möchte, sollte die australische oder britische Dual-Practice-Variante in Betracht ziehen – oder in Deutschland die zunehmend populären MVZ (Medizinische Versorgungszentren) genauer anschauen, die Anstellungsverhältnisse mit ambulanter Versorgung kombinieren.