Niedergelassen oder angestellt? Was Ärzte in Schweden, Frankreich und den Niederlanden wählen – und warum

Die Ausgangslage in Deutschland: Ein System im Umbruch

Das Kassenärztliche System in Deutschland ist historisch auf die Niederlassung ausgerichtet: Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) verwalten die Zulassungen für die GKV-Versorgung, und der klassische Weg war jahrzehntelang: Facharztweiterbildung abschließen, Praxiszulassung beantragen (oder kaufen), Praxis eröffnen. Der Praxiskauf war dabei oft der größte finanzielle Brocken: Zwischen 100.000 und 500.000 Euro kann eine etablierte Allgemeinarztpraxis kosten, in attraktiven städtischen Lagen deutlich mehr.

Doch das Bild wandelt sich schnell. Der Anteil angestellter Kassenärzte hat sich in den letzten zehn Jahren mehr als verdreifacht. Medizinische Versorgungszentren (MVZ) – Einrichtungen, in denen mehrere Ärzte angestellt sind und die von Krankenhäusern, Ärzten oder (seit 2019 auch) Kapitalgesellschaften betrieben werden dürfen – haben 2023 erstmals mehr Ärzte beschäftigt als die klassische Einzelpraxis Neuzulassungen verzeichnete. Investorenbetriebene MVZ sind ein politisches Reizthema, weil befürchtet wird, dass kommerzielle Interessen die medizinische Entscheidungsfreiheit beeinflussen.

Schweden: Angestellt als Standard, Selbstständigkeit als Ausnahme

In Schweden sind die allermeisten niedergelassenen Ärzte formal angestellt – entweder bei einer der 21 regionalen Gesundheitsverwaltungen (Regioner) oder bei privaten Gesundheitsdienstleistern, die im Rahmen des öffentlichen Vergütungssystems arbeiten. Das schwedische Modell der Husläkare (Hausärzte) ist ein Capitation-System: Ärzte erhalten pro eingeschriebenen Patienten eine Jahrespauschale, unabhängig davon, wie häufig dieser die Praxis aufsucht.

Was das für Ärzte bedeutet: keine unternehmerische Vollverantwortung, keine Investitionen in Praxisausstattung aus eigener Tasche, planbare Arbeitszeiten durch Kollektivverträge. Schwedische Ärzte verdienen gut, aber selten so viel wie erfolgreiche deutsche Praxisinhaber mit hohem Kassensatzaufkommen. Dafür gibt es keine Nacht- und Wochenenddienstverpflichtung für Hausärzte – das übernehmen Notaufnahmen und Bereitschaftsdienste.

Eine interessante Folge des schwedischen Modells: Es gibt weniger Ärztemangel auf dem Land als in Deutschland, weil Stellenausschreibungen zentral koordiniert werden und Ärzte nicht erst selbst das Investitionsrisiko einer ländlichen Praxiseröffnung tragen müssen. Trotzdem ist auch Schweden nicht immun gegen Landarztprobleme – aber die Mechanismen sind anders.

Frankreich: Das hybride Sektorsystem

Frankreich hat ein in Europa einzigartiges System: Ärzte können in drei Sektoren (Secteurs) tätig sein, die unterschiedliche Honorar- und Selbstständigkeitsgrade kombinieren. Sektor 1-Ärzte sind voll in das staatliche Versicherungssystem eingebunden und dürfen keine Aufschläge auf den festgelegten Kassentarif verlangen. Sektor 2-Ärzte dürfen Aufschläge verlangen (und tun es auch, oft 100–300 Prozent über dem Kassentarif). Sektor 3-Ärzte sind de facto Privatärzte ohne Kassenvertrag.

Das klingt kompliziert – und ist es auch. Das Ergebnis: In Paris und anderen Ballungsräumen konzentrieren sich Sektor-2-Ärzte, die für viele Patienten faktisch unerschwinglich sind. Auf dem Land dominieren Sektor-1-Ärzte mit niedrigen Tarifen, was die wirtschaftliche Attraktivität des Landarztberufs begrenzt. Frankreich kämpft mit den gleichen Zugangs- und Maldistributionsproblemen wie Deutschland – nur unter einem anderen institutionellen Label.

Was Frankreich besonders macht: Maisons de Santé Pluriprofessionnelles (MSP) wachsen stark, besonders in unterversorgten Regionen. Sie ähneln dem deutschen MVZ, sind aber mehrheitlich kooperativ und arztgeführt, nicht investorenbetrieben.

Niederlande: Das Kooperativmodell als Vorbild

Die Niederlande haben eines der interessantesten Hausarztmodelle der Welt entwickelt: Fast alle niedergelassenen Huisartsen sind selbstständig, aber nicht allein. Sie arbeiten in Huisartsengroepen von 2 bis 8 Ärzten, die Kosten, Personal und Bereitschaftsdienste teilen, aber wirtschaftlich eigenverantwortlich sind.

Die niederländischen Bereitschaftsdienste (Huisartsenposten, HAP) werden kooperativ organisiert: Abends, nachts und am Wochenende sind alle niedergelassenen Hausärzte einer Region über eine zentrale Dienstpraxis verfügbar. Einzelne Ärzte können so auf Bereitschaftsdienste an Wochentagen verzichten, ohne die Versorgung zu gefährden. Das senkt die Belastung für den Einzelnen erheblich.

Finanziell: Niederländische Hausärzte werden über Capitation plus Zuschläge für komplexe Patienten vergütet. Das durchschnittliche Nettoeinkommen liegt bei ca. 130.000–160.000 Euro jährlich – deutlich höher als in Deutschland bei vergleichbarem Spezialisierungsgrad. Die meisten niederländischen Hausärzte beschäftigen Physician Assistants und Praxismanager, die Verwaltung und Triagefunktionen übernehmen.

Was die Entscheidung für Medizinstudierende heute bedeutet

Wer in Deutschland heute Medizin studiert und später niederlassen möchte, muss sich auf ein verändertes System einstellen. MVZ werden die niedergelassene Einzelpraxis nicht vollständig ersetzen, aber sie werden die Normalform verändern. Die Entscheidung ist längst nicht mehr binär „selbstständig oder angestellt“ – sie umfasst: MVZ als angestellter Arzt, MVZ als Mitgesellschafter, klassische Einzelpraxis, Gemeinschaftspraxis oder Anstellung in einem kooperativen Modell.

Wer ins Ausland möchte: In Schweden ist der Berufseinstieg als angestellter Husläkare unkomplizierter als die deutsche Praxisübernahme. In den Niederlanden ist die Niederlassung attraktiver als in Deutschland, weil die Infrastruktur den Einzelarzt weniger allein lässt. In der Schweiz sind die Einkommenschancen als niedergelassener Facharzt am höchsten – aber auch der Aufbau einer Praxis ist kostenintensiver.

MVZ und Investoren: Die politische Debatte in Deutschland

In Deutschland dürfen seit 2019 auch Kapitalgesellschaften MVZ betreiben. Investorengetriebene MVZ, die in Bereichen wie Augenheilkunde, Radiologie und Zahnarztpraxen stark wachsen, sind politisch umstritten. Kritiker befürchten, dass Gewinnmaximierung zu Lasten der Versorgungsqualität geht – ähnliche Debatten gibt es in Großbritannien und den USA über Private-Equity-finanzierte Arztpraxen. Die Niederlande haben mit ihrem selbstständig-kooperativen Modell eine strukturelle Antwort gefunden, die Investoren wenig Spielraum lässt, weil die Ärzte selbst die Eigentümer sind.