DRG, Budgets und Fallpauschalen: Wie Deutschland, die Schweiz und die Niederlande Krankenhäuser finanzieren

Das deutsche DRG-System: Historischer Hintergrund und aktuelle Realität

Das G-DRG-System (German Diagnosis Related Groups) wurde 2004 in Deutschland eingeführt und sollte die damals chronisch unterfinanzierten Krankenhäuser auf eine betriebswirtschaftlich nachhaltige Basis stellen. Die Logik: Statt einem Tag-für-Tag-Entgelt erhält das Krankenhaus für jeden Behandlungsfall eine Pauschale, die über den sogenannten Basisfallwert und ein fallspezifisches Relativgewicht berechnet wird. Ein Hüftgelenksersatz bekommt mehr Geld als eine simple Wundversorgung – das klingt logisch.

In der Praxis hat das System erhebliche Fehlanreize erzeugt. Krankenhäuser haben gelernt, dass die Finanzierung durch die Erhöhung der Fallzahlen maximiert werden kann – nicht unbedingt durch Qualitätssteigerung. Unnötige Operationen, verfrühte Entlassungen und eine Tendenz zur Spezialisierung auf profitable DRGs (so genannte „Rosinen-Pickerei“) sind dokumentierte Folgeprobleme. Die durchschnittliche Krankenhausverweildauer ist in Deutschland von 10,5 Tagen im Jahr 2000 auf 7,2 Tage im Jahr 2023 gesunken – was einerseits auf medizinische Fortschritte zurückgeht, andererseits aber auch auf ökonomischen Druck, Betten möglichst schnell wieder zu belegen.

Die Krankenhausreform 2025 (Lauterbach-Reform) versucht, diese Fehlanreize zu korrigieren: durch die Einführung von Vorhaltepauschalen (Krankenhäuser erhalten Grundfinanzierung für das Vorhalten von Kapazitäten, unabhängig von Fallzahlen) und eine stärkere Konzentration auf Leistungsgruppen (spezialisierte Zentren statt flächendeckender Grundversorgung). Ob das gelingt, bleibt abzuwarten.

Schweiz: SwissDRG und ein anderes Gleichgewicht

Die Schweiz hat 2012 ihr eigenes DRG-System eingeführt: SwissDRG. Es basiert auf demselben Grundprinzip wie das deutsche G-DRG, aber mit entscheidenden Unterschieden. Erstens: In der Schweiz sind die Basisfallwerte deutlich höher – was direkt mit dem generell höheren Preisniveau, aber auch mit der höheren Vergütung des medizinischen Personals zusammenhängt. Ein Assistenzarzt in der Schweiz verdient im Schnitt 80.000–100.000 CHF brutto jährlich, ein Oberarzt 120.000–160.000 CHF. Das erlaubt den Kliniken, mehr in Personal zu investieren.

Zweitens: Die Schweiz hat von Anfang an eine strengere Qualitätskontrolle durch das Bundesamt für Gesundheit (BAG) implementiert. Mindestfallzahlen für komplexe Eingriffe (z.B. Herzchirurgie, onkologische Resektionen) sind national verbindlich – ein Punkt, der in Deutschland bis heute umstritten ist und regional sehr unterschiedlich gehandhabt wird.

Drittens: Die schweizerische Zweiteilung zwischen obligatorischer Grundversicherung (OKP) und Zusatzversicherung ermöglicht eine Querfinanzierung, die in Deutschland so nicht existiert. Privatpatienten und Zusatzversicherte finanzieren Komfortleistungen mit, ohne das Grundsystem direkt zu tangieren – was die Finanzierung stabilisiert, aber auch Fragen der Gerechtigkeit aufwirft.

Niederlande: Der Qualitätsweg

Die Niederlande haben zwischen 2012 und 2015 ein DRG-ähnliches System eingeführt und dann konsequent weiterentwickelt: das Diagnose-Behandlungs-Kombinationen-System (DBC-system), das 2015 zum DOT-System (DBC Op weg naar Transparantie) weiterentwickelt wurde. Was niederländische Kliniken von deutschen unterscheidet, ist die starke Integration von Qualitätsindikatoren in die Finanzierung.

Das „Value-Based Healthcare“-Konzept ist in den Niederlanden kein akademisches Konstrukt, sondern gelebte Praxis: Krankenhäuser wie das Bergman Clinics-Netzwerk werden für Behandlungsergebnisse vergütet, nicht nur für Behandlungsvolumen. Patienten-reported Outcome Measures (PROMs) – also Ergebnismessungen, die der Patient selbst bewertet – sind Teil des Vergütungssystems in Pilotregionen. Das ist international noch einmalig.

Zudem haben die Niederlande eine funktionale Trennung zwischen Versicherern und Leistungserbringern etabliert: Zorgverzekeraars (Krankenversicherer) verhandeln direkt mit Ziekenhuizen ( Krankenhäusern) über Preise und Qualitätsstandards. Dieser regulierte Wettbewerb hat zu einer Konsolidierung der Krankenhauslandschaft geführt – ähnlich wie Lauterbach es für Deutschland anstrebt, aber in den Niederlanden schon weiter fortgeschritten ist.

UK: Das NHS-Budgetmodell – Effizienz durch Kontrolle

Das National Health Service (NHS) in Großbritannien funktioniert fundamental anders als das DRG-geprägte System Deutschlands. Krankenhäuser (NHS Trusts) erhalten ein jährliches Globalbudget vom Department of Health – unabhängig davon, wie viele Patienten behandelt werden. Das eliminiert den Fehlanreiz zur Mengensteigerung, schafft aber andere Probleme: chronische Unterfinanzierung, lange Wartelisten (aktuell über 7 Millionen Patienten auf Behandlung wartend, Stand 2024) und eine Tendenz zur Rationierung.

Seit 2004 hat England ergänzend das „Payment by Results“-System eingeführt, das dem deutschen DRG ähnelt – jedoch nur für einen Teil der NHS-Leistungen. Die NHS-Reform unter den verschiedenen britischen Regierungen ist ein Dauerthema: Wie findet man das richtige Gleichgewicht zwischen staatlicher Kontrolle und ökonomischen Anreizen?

Was die Finanzierungsstruktur für den Arztberuf bedeutet

Diese abstrakt klingende Frage hat sehr konkrete Konsequenzen für den Arbeitsalltag. In einem DRG-dominierten System wie Deutschland erfahren Ärzte regelmäßig: Patienten werden entlassen, wenn das DRG-Budget aufgebraucht ist, nicht wenn der Patient medizinisch bereit ist. Es gibt informellen Druck, „profitable“ Diagnosen zu verschlüsseln. Chirurgische Eingriffe werden manchmal bevorzugt, weil sie höhere DRGs erzeugen als konservative Behandlung.

In den Niederlanden mit ihrem Value-Based-Ansatz berichten Ärzte von mehr Freiheit in der Behandlungsentscheidung – weil das System outcome-orientiert ist, nicht volumenorientiert. In der Schweiz ermöglicht die generell höhere Vergütung mehr Personal und damit bessere Arbeitsbedingungen. Im UK sorgt das Budgetsystem für chronisch hohe Workloads, weil die Zahl der zu behandelnden Patienten nicht durch Vergütung begrenzt wird.

Deutschlands Krankenhausreform 2025: Was ändert sich?

Die von Bundesgesundheitsminister Lauterbach initiierte Krankenhausreform soll das DRG-System nicht abschaffen, aber fundamental ergänzen. Kernelemente: Vorhaltepauschalen für das Bereithalten von Kapazitäten, Leistungsgruppen mit Mindestanforderungen (nach dem Vorbild der Niederlande), und eine Reduzierung der Krankenhausdichte – Deutschland hat mit etwa 26 Klinikbetten pro 10.000 Einwohner die höchste Krankenhaus-Dichte aller OECD-Länder, deutlich mehr als die Niederlande (9) oder das UK (8).

Die Reform ist politisch umstritten, weil sie zur Schließung von bis zu 200 Krankenhäusern führen könnte – besonders im ländlichen Raum, wo ohnehin Ärztemangel besteht. Gleichzeitig führt die aktuelle Überkapazität dazu, dass viele Häuser wirtschaftlich nicht überleben können: 2023 verzeichneten über 60 Prozent der deutschen Krankenhäuser rote Zahlen, ein historischer Rekord.