DRG-System im internationalen Vergleich: Wie Deutschland, Australien und die Schweiz Krankenhäuser finanzieren

Was DRGs sind und wie sie entstanden

DRG steht für Diagnosis Related Groups – Diagnosebezogene Fallgruppen. Die Grundidee: Anstatt Krankenhäuser für einzelne Leistungen zu bezahlen, gruppiert man Patienten mit ähnlichen Diagnosen und Behandlungsverläufen und zahlt für jede Gruppe einen festen Betrag. Ziel war ursprünglich, die eskalierenden Krankenhauskosten in den USA zu bremsen.

Robert Fetter, Professor an der Yale University, entwickelte das DRG-Konzept in den 1970er-Jahren. 1983 führten die USA Medicare-DRGs ein – als ersten systemischen Versuch, Abrechnungsanreize zu steuern. Australien übernahm die Idee, entwickelte sie weiter und schuf in den 1990er-Jahren ein eigenes System: die AN-DRGs, heute bekannt als AR-DRGs (Australian Refined DRGs). Deutschland führte DRGs 2003 ein, nach einer mehrjährigen Pilotphase. Das G-DRG-System wird seitdem jährlich vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) angepasst und umfasst heute über 1.300 DRG-Kodes.

Deutschland: Fallpauschalen und ihre Fehlanreize

Das deutsche G-DRG-System hat das Krankenhauzahlen tiefgreifend verändert. Vor 2003 wurden Krankenhäuser nach Tagessätzen vergütet – je länger der Patient blieb, desto mehr Geld gab es. Das führte zu überlangen Liegezeiten. DRGs kehrten den Anreiz um: Wer schneller behandelt und entlässt, profitiert. Die durchschnittliche Verweildauer sank von knapp zehn Tagen im Jahr 2000 auf heute etwa sieben Tage.

Aber die Reform hatte Nebenwirkungen. Wenn die Fallpauschale das Hauptverdienst ist, lohnen sich komplexe, teure Patienten weniger. Krankenhäuser haben Anreize, gewinnträchtige Eingriffe wie Hüftprothesen zu priorisieren und bei unprofitablen Diagnosen zurückhaltend zu sein. Deutschland hat im OECD-Vergleich eine der höchsten Raten an Hüftendoprothesen, aber Defizite in der Grundversorgung ländlicher Regionen.

Hinzu kommt die Mengenausweitung: Wenn mehr Eingriffe mehr Geld bedeuten, steigt die Zahl der Operationen – auch solcher, die medizinisch nicht immer zwingend notwendig sind. Eine Studie des IQTIG (Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen) zeigte, dass die Zahl der Tonsillektomien und Hysterektomien in Deutschland im internationalen Vergleich ungewöhnlich hoch ist.

Die Krankenhausreform 2024 versucht, diese Probleme anzugehen. Kernidee: ein Vorhaltevergütungsanteil, der unabhängig von der Fallzahl an Kliniken gezahlt wird, wenn sie bestimmte Leistungsgruppen vorhalten. Deutschland folgt damit einem Ansatz, den Schweden und das UK schon lange kennen.

Australien: das Mutterland moderner DRGs

Australien ist gewissermaßen das Laboratorium der DRG-Entwicklung. Die australischen AR-DRGs gelten international als methodisch führend. Sie werden regelmäßig aktualisiert und bilden seit den 1990er-Jahren die Grundlage eines nationalen Activity-Based Funding (ABF)-Systems.

Was Australien auszeichnet: Das System ist transparent. Auf Bundesebene wird über die Independent Hospital and Aged Care Pricing Authority (IHACPA) ein nationaler Preis für jede DRG berechnet, der als Referenz dient. Die Bundesstaaten können davon abweichen, aber der Vergleichsmaßstab ist öffentlich zugänglich. Das ermöglicht politische Debatten über Über- oder Unterfinanzierung, die in Deutschland schwieriger zu führen sind.

Darüber hinaus kombiniert Australien DRGs mit einem Block-Funding-Anteil für kleinere Krankenhäuser, die nicht kostendeckend über Fallpauschalen finanziert werden können – etwa ländliche Kliniken. Dieser hybride Ansatz reduziert das Problem der finanziellen Benachteiligung kleiner Versorger, das auch Deutschland plagt.

UK: NHS und das globale Budget

Das britische National Health Service (NHS) finanziert seine Krankenhäuser grundlegend anders. Zwar wurde auch im UK mit einem DRG-ähnlichen System (HRG – Healthcare Resource Groups) experimentiert, aber das Basismodell bleibt ein jährliches Globalbudget, das Integrated Care Boards an Kliniken vergeben. Krankenhäuser erhalten also nicht primär für jeden Fall Geld, sondern für Kapazität und Verfügbarkeit.

Das hat Vor- und Nachteile. Der Vorteil: geringere Mengenanreize. Das UK hat deutlich niedrigere Operationsraten bei elektiven Eingriffen als Deutschland. Der Nachteil: chronische Unterfinanzierung, lange Wartelisten. Die NHS-Krise der 2020er-Jahre – mit Wartezeiten von über einem Jahr für elektive Eingriffe – zeigt, dass reine Budgetfinanzierung ohne ausreichende Gesamtmittel ebenfalls scheitert.

Schweiz: SwissDRG mit Qualitätsbezug

Die Schweiz führte 2012 SwissDRG ein – ein eigenes, national entwickeltes DRG-System. Wie in Deutschland liegt die Grundlage in Fallpauschalen, aber die Schweiz ergänzt es durch ein wettbewerbsorientiertes Element: Kantone und Versicherungen verhandeln direkt mit Kliniken über Basispreise. Das führt zu regionalem Wettbewerb, aber auch zu mehr Transparenz.

Bemerkenswert ist der Qualitätsfokus: Das ANQ (Nationaler Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern) veröffentlicht Qualitätsdaten für Krankenhäuser, die bei Vergütungsverhandlungen eine Rolle spielen. Qualität ist damit kein Nebenschauplatz, sondern Teil der wirtschaftlichen Gleichung – ein Ansatz, der Deutschland inspirieren sollte.

Japan: DPC und das Dualsystem

Japan nutzt ein eigenes System namens DPC (Diagnosis Procedure Combination), eingeführt 2003 – zeitgleich mit Deutschland. Es kombiniert eine Tagespauschale für die Basisversorgung mit einer Einzelleistungsvergütung für spezifische Eingriffe. Das Ziel: Anreize für kurze Liegezeiten setzen, aber auch komplexe Interventionen angemessen vergüten.

In der Praxis hat Japan eines der differenziertesten Abrechnungssysteme der Welt – mit über 2.000 Kodes. Die durchschnittliche Liegezeit in Japan beträgt trotz DPC noch knapp 16 Tage – weit mehr als in Deutschland oder Australien. Kulturelle Faktoren spielen dabei eine Rolle, aber auch der strukturelle Anreiz: Die Tagespauschale sinkt über die Zeit, aber erlischt nicht sofort.

Was Deutschland von anderen lernen kann

Die Krankenhausreform 2024 zeigt, dass Deutschland erkannt hat: Reine Fallpauschalen reichen nicht. Die geplanten Vorhaltevergütungen für bestimmte Leistungsgruppen sind ein Schritt in Richtung des hybriden Ansatzes, den Australien erfolgreich praktiziert. Aber echte Transparenz – wie in Australien mit dem nationalen Preisvergleich – fehlt noch. Und der Qualitätsbezug, wie ihn die Schweiz über das ANQ etabliert hat, ist in Deutschland nur rudimentär vorhanden.

Für angehende Ärzte ist das Verständnis dieser Finanzierungsstrukturen entscheidend. Nicht um selbst abzurechnen, sondern um zu verstehen, warum bestimmte Indikationen im eigenen Haus häufig gestellt werden, warum Patienten bestimmte Therapien angeboten bekommen und andere nicht, und warum kleine ländliche Kliniken schließen, während an anderer Stelle Überkapazitäten entstehen. Das Geld formt die Medizin – also sollte man es verstehen.