DRG und Krankenhausfinanzierung: Wie Deutschland, Schweiz, Frankreich und Australien ihre Kliniken bezahlen

Was sind DRGs und wie funktionieren sie?

Diagnosis Related Groups (DRGs) sind ein Klassifikationssystem, das stationäre Krankenhausleistungen nach Diagnose, Prozedur, Schweregrad und Ressourcenverbrauch in Fallgruppen einteilt. Jeder Fallgruppe wird ein Kostenwert (Relativgewicht) zugeordnet. Krankenhäuser erhalten für jeden behandelten Fall eine Pauschale – unabhängig davon, wie viel die Behandlung tatsächlich kostet. Ziel ist es, Effizienz zu fördern: Wer schnell und günstig behandelt, behält die Differenz als Gewinn. Wer teurer als die Pauschale ist, macht Verlust.

Das System wurde ursprünglich in den 1980er Jahren in den USA entwickelt und von Professor Robert Fetter an der Yale University konzipiert. Australien hat es in den 1990ern adaptiert und weiterentwickelt. Deutschland übernahm 2004 das Australian Refined DRG-System (AR-DRG) und passte es zu G-DRGs (German-DRGs) an. Jährlich werden die deutschen DRGs durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) aktualisiert.

Deutschland: Das DRG-System nach 20 Jahren – Bilanz und Probleme

Das deutsche G-DRG-System feierte 2024 sein 20-jähriges Bestehen. Die Bilanz ist gemischt. Auf der Positiven Seite: Die Verweildauern in deutschen Krankenhäusern sind deutlich gesunken – von durchschnittlich 9,4 Tagen im Jahr 2002 auf 7,5 Tage im Jahr 2023 (Statistisches Bundesamt). Die Transparenz der Krankenhausleistungen hat zugenommen, und ineffiziente Strukturen wurden teilweise bereinigt.

Auf der negativen Seite stehen massive Probleme: Erstens besteht ein starker Anreiz zu Mengenausweitung – je mehr Fälle ein Krankenhaus behandelt, desto mehr Geld bekommt es. Das führt zu übermäßiger Operationsindikation (strittige Knie-, Rücken- und Herzoperationen haben in Deutschland weit überdurchschnittliche Raten im europäischen Vergleich, OECD 2023). Zweitens leiden kostenintensive, aber nicht-operative Versorgungsbereiche wie Psychiatrie oder Palliativmedizin strukturell, weil ihre Leistungen im DRG-System schlechter abgebildet werden. Drittens erzeugt das System massiven Druck auf das Personal: Pflegepersonal und Ärzte stehen unter Zeitdruck, weil die Verweildauer wirtschaftlich relevant ist.

Die Krankenhausreform 2024 der Bundesregierung versucht, DRGs durch ein hybrides System aus Vorhaltepauschalen und Leistungsvergütung zu ergänzen – ein wichtiger Schritt, dessen Auswirkungen aber erst in Jahren sichtbar werden.

Australien: Das Ursprungsland der DRGs heute

Australien hat eine besondere Rolle in der Geschichte der DRGs: Das Land hat das AR-DRG-System (Australian Refined DRGs) entwickelt, das zur Basis vieler weltweiter Adaptionen wurde. Das australische Activity Based Funding (ABF) kombiniert DRGs mit einem komplexen nationalen Preissystem, dem National Efficient Price (NEP). Dieser Preis wird jährlich von der Independent Hospital Pricing Authority (IHPA) festgelegt und ist das Herzstück der Bundesfinanzierung an die Bundesstaaten.

Interessant: In Australien werden DRGs nicht nur für den stationären, sondern zunehmend auch für den ambulanten Sektor genutzt (Outpatient DRGs). Der Bund finanziert 45 Prozent der Krankenhauskosten über den NEP, der Rest kommt von den Bundesstaaten. Das System ist vergleichsweise effizient – Australien gibt rund 9,9 Prozent des BIP für Gesundheit aus (Deutschland: 12,8 Prozent, OECD 2022) bei ähnlichen oder besseren Gesundheitsoutcomes.

Frankreich: DRGs plus globale Budgets

Frankreich hat sein T2A-System (Tarification à l'Activité) 2004 eingeführt – parallel zu Deutschland. Im Unterschied zum deutschen System kombiniert Frankreich DRG-Vergütung mit nationalen Obergrenzen (ONDAM – Objectif national des dépenses d'assurance maladie): Wenn die Gesamtausgaben im System steigen, können die DRG-Preise entsprechend angepasst werden. Das verhindert eine unkontrollierte Mengenausweitung, wie sie in Deutschland beobachtet wird.

Außerdem unterscheidet Frankreich konsequenter zwischen öffentlichen und privaten Krankenhäusern: Private Kliniken erhalten DRG-Vergütungen, die systematisch unter denen öffentlicher Häuser liegen, müssen aber auch geringere Fixkosten tragen. Öffentliche Häuser erhalten darüber hinaus Mittel für akademische Funktionen (Lehre, Forschung) aus separaten Töpfen. Dieses Zwei-Säulen-System reduziert den Anreiz für Qualitätsdumping.

Schweiz: SwissDRG ab 2012 – ein junges System unter Druck

Die Schweiz hat erst 2012 mit SwissDRG ein nationales DRG-System eingeführt – als eines der letzten europäischen Länder. Vorher wurden Krankenhäuser über Tagespauschalen finanziert. Die Einführung von SwissDRG war kontrovers und hat bis heute zu einer intensiven Reformdebatte geführt.

Das Schweizer Problem ist spezifisch: Die Gesundheitskosten in der Schweiz sind die höchsten in Europa – rund 11,8 Prozent des BIP (OECD 2022). DRGs haben die Verweildauern gesenkt, aber auch den wirtschaftlichen Druck auf Krankenhäuser erhöht. Viele kleinere Regionalspitäler kämpfen ums Überleben. Gleichzeitig werden die Krankenversicherungsprämien für Privatpersonen immer teurer. Seit 2023 läuft eine grundlegende Debatte über eine Neuausrichtung der Spitalfinanzierung in der Schweiz.

Skandinavien: Globale Budgets und politische Steuerung

Schweden, Norwegen und Dänemark setzen historisch stärker auf globale Budgets für Krankenhäuser: Die Region oder der Staat stellt ein Jahresbudget zur Verfügung, innerhalb dessen die Klinik wirtschaften muss. DRGs werden in Skandinavien als Informationsinstrument genutzt – für Benchmarking und Planung – aber nicht als primärer Zahlungsmechanismus. Das hat Vor- und Nachteile: Es reduziert den Anreiz zur Mengenausweitung, birgt aber das Risiko von Rationierung (Wartelisten sind in Schweden und Norwegen ein bekanntes Problem).

Norwegen hat ein explizites Beurteilungssystem für medizinische Indikationen eingeführt: Patienten werden in Prioritätsstufen eingeteilt, die bestimmen, innerhalb welcher Frist sie behandelt werden müssen. Das System schafft Gerechtigkeit – aber auch bürokratischen Aufwand.

Was Deutschland von seinen Nachbarn lernen kann

Der internationale Vergleich liefert klare Lehren. Erstens: Reine DRG-Systeme ohne ergänzende Steuerungsmechanismen neigen zur Mengenausweitung und zur Vernachlässigung nicht-profitabler Bereiche – das französische Modell mit nationalen Ausgabenobergrenzen ist ein möglicher Weg. Zweitens: Vorhaltefinanzierung für Notaufnahmen, Geburtsstationen und psychiatrische Einrichtungen ist notwendig, weil diese Bereiche DRG-strukturell benachteiligt sind – das versteht inzwischen auch die deutsche Bundesregierung. Drittens: Die Trennung zwischen Finanzierung von Routineleistungen und Investitionen in Infrastruktur und Ausbildung muss klarer sein.